Guia de Requisição

REQUISIÇÃO DE EXAMES

NOME DO PACIENTE

DATA DA SOLICITAÇÃO

NOME DO(A) DR(A). — CRO

consultório odontológico

Telefone

E-mail para envio

Convênio odontológico: levar receituário assinado e carimbado.

Obrigatório o documento pessoal.

Radiografia panorâmica e tomografia não requerem agendamento prévio.

Orçamento mediante o envio da guia.

Todas as informações devem estar preenchidas.

Remover acessórios antes do exame.

Em caso de urgência, entrar em contato.

Exame por ordem de chegada, acima de 5 anos.

FORMATO / ENTREGA

C/LAUDOS/LAUDODIGITALIMPRESSAENTREGAR AO PACIENTEVEM RETIRAR

EXAMES RADIOGRÁFICOS EXTRABUCAIS

Panorâmica

Telerradiografia Lateral

Telerradiografia Frontal

Outros Exames:

Mão e punho: ( ) Curva de Crescimento ( ) Idade Óssea

Traçado Anatômico

EXAMES RADIOGRÁFICOS INTRABUCAIS

Estudo Parcial (odontograma)

Marque os dentes de interesse no odontograma abaixo:

Levantamento Periapical + Interproximal Completo

ODONTOGRAMA — INTRABUCAL

Toque no número do dente para selecionar

Sup

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

Inf

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

DECÍDUOS

Sup

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

Inf

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

INTERPROXIMAIS

Molares Direitos

Molares Esquerdos

Pré-molares Direitos

Pré-molares Esquerdos

OCLUSAIS

Maxila

Mandíbula

DOCUMENTAÇÕES ORTODÔNTICAS

[ AGENDAMENTO PRÉVIO ]

Documentação 1 — Padrão

Panorâmica · Telerradiografia + Análise Cefalométrica · 6 Fotos Digitais · Modelo Ortodôntico

Documentação 2 — Econômica

Panorâmica · Tele + Cefalométrica · 8 Fotos · Modelo Ortodôntico · Periapicais Incisivos

Documentação 3 — Completa

Panorâmica · Tele + Cefalométrica · 8 Fotos · Modelo · Periapicais Incisivos · Carpal

Documentação Alinhadores

Panorâmica · 8 Fotos Digitais · Escaneamento Intraoral

Doc. padrão — Dr(a).

Análise Cefalométrica de:

USP

Ricketts

McNamara

Homem Neto

Adenoide

Bimler

Steiner Tweed

Trevisi

Jarabak

Petrovic

Outros:

OPCIONAIS

Análise de adenoide

Telerradiografia Frontal

Periapicais Incisivos Centrais

Mão e punho: ( ) Curva de Crescimento ( ) Idade Óssea

Traçado Anatômico

MODELOS / ESCANEAMENTO INTRAORAL

Escaneamento Intraoral (STL)

Modelo 3D

Invisalign

Outros alinhadores:

NOME DO(A) DR(A.) — ALIGN

E-MAIL ALIGN

IDS

FOTOS

Fotos Extrabucais

Frontal

Perfil

Frontal Sorrindo

Overjet

Sorriso Aproximado

Fotos Intrabucais

Frontal em Oclusão

Lateral Direita

Lateral Esquerda

Oclusal Superior

Oclusal Inferior

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA VOLUMÉTRICA

IMPORTANTE PREENCHER

Hipótese diagnóstica

1 · REGIÃO DE INTERESSE

ODONTOGRAMA — TOMOGRAFIA

Toque no número do dente para selecionar

Sup

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

Inf

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

DECÍDUOS

Sup

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

Inf

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

Mandíbula estendida

Maxila estendida

ATM (boca aberta e fechada)

Seios Maxilares/Paranasais

Facial

Região (visualização de até 3 elementos por região marcada no odontograma)

2 · FINALIDADE DO EXAME

Tomografia em Desoclusão

Implante com Medida

Avaliação Endodôntica (lesão / fratura / anatomia)

Anquilose

Pesquisa de Fratura do Complexo Maxilomandibular

Avaliação Periodontal / Gengivoplastia

Avaliação das Tábuas Ósseas

Avaliação de Enxertos

3 · SOFTWARE DE MANIPULAÇÃO

Romexis Viewer

DICOM

PDF e laudo

DentalSlice

OnDemand Viewer

4 · FORMATO DE RECEBIMENTO

100% Digital (I-Doc)

Impressão em Papel Fotográfico

Tomo URGÊNCIA / Express (resultado no mesmo dia / até 24h)

*acréscimo no valor

PROTOTIPAGEM — BIOMODELO IMPRESSO

Maxila

Maxila Estendida

Mandíbula

Mandíbula Estendida

Face

Acesso à edição